胡大一谈调脂新视角

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胡大一谈调脂新视角

关键字：冠心病心血管病动脉粥样硬化胆固醇降脂

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以往有统一胆固醇正常值作为降脂标准，如今还需用危险水平进行评估；以往认为动脉粥样硬化是不可逆的，如今强化降脂后这个观念将被动摇；以往最关注调整LDL- C，而现金最新发现千预过低的HDL—C也是不容忽视的。

危险水平决定降脂目标

胆固醇的升高是冠心病的主要危险因素，降低胆固醇 (尤其是低密度脂蛋白胆固醇．LDL—c)成为调脂治疗的首要目标。然而，人们已经认识到单纯依据胆固醇杈平确定治疗水平和治疗目标的观念已经过时。人群胆固醇正常值并不能作为诊断和临床疗效判断的标准。

上世纪90年代五项太规模临床试验靠本世纪初相继公布的大型临庶试验确立了应根据患者整体危险性水平决定干预方式和治疗目标。美国胆固醇教育计划成人沿疗专家组第三次报告(ATPII1)提出在评怙病人危险状态基础上进行危险分层，即冠心病高危、中危和低危三个层次，层次不同启动治疗的血脂水平和迭到的目标值也不同。ATPII1补充报告则更进一步提出了更为积极的降脂目标和极高危的概念。强调干预不仅针对胆固醇水平，而且更重要的是针对危险水平

高危状态指冠心病和冠心病等危症。冠心病等危症包括冠状动脉以外的动脉粥样硬化疾病，如外周动脉疾病，腹主动脉瘤、颈动脉疾病 (TIA、颈动脉性或>50％颈动脉阳塞引起的中风)、糖尿病，2个以上危险因素伴有严重CHD10年危险>20％

极高危即指心血管病 (CVD)危险性极高患者这些对象包括明确的(CVD危险性极高患者。这些对象包括明确的CVD加上(1)多种主要危险因素 (尤其是耱尿痛)；(2)严重并且控制较差的危险因素(尤其继续吸烟)；(3)代谤于综合征的多种危险因素；(4)急性冠脉综合征的病人。

强化降脂可能逆转动脉粥样硬化

降脂(或强化降脂)治疗稳定动脉粥样硬化斑块的作用是减少早期和长期心血管事件与改善患者预后的重要机制。不断公布的临床试验显示，随着胆固醇进一步降低，动脉粥样硬化生物学进程酮显受到阻抑。

证据无疑使人们燃起征服该类疾病的希望之火。练台分析有关资料表明：当LDL—C处于67mg／oL以下时，动脉粥样硬化不再进展。通过强有力的降脂治疗慎LDL -C达到足够低的水平，很可能动摇动脉粥样硬化不可治愈的传统观念。

探索胆固醇降低的阈值

是否存在胆固醇降低的闻值，即低于该值，再降低IDL—C不能进一步降低风险，这一直是人们探讨和争论的问题。最近的研究表明，对于冠心病高危患者胆固醇越低越好，没有找到一个明确的闻值。HPS研究中对于基线LDL—C7K平低于100mg／dl的高危患者进一步降脂至65 mg／dI，仍可见到与基线胆固醇水平超过100mg／dl患者相似的获益。PROVEIT采用阿托伐他汀将LDL—C降至62mg／dL，仍然显示心血管事件进一步下降。

目前，还不清楚人体LDL—C最低生理需要量。有资料表明，沿袭传统生活方式一的些狩猎人群总胆固醇水平为100～150mg／d1．估测LDL—C50～75mg／dl，显示动脉粥样硬化的证据。到底人体最合适的LDL—C水平是多少。极高危患者降至70mg／dl以下，能否继续降脂，达到什么程度不再获益，仍需要进一步探讨。

低HDL—C也需要干预

与LDL—C相反 HDL—C是动脉粥样硬化的保护因素。大量的临床流行病学研究均发现HDL—C与CHD呈负相关，血浆HDL—C水平每升高0.03mmol／L(1mg／d1)．冠心病的危险性降低2％-3％。不管低密度脂蛋白水平如何，高密度脂蛋白水平越低，危险性越大。HDL—C低下也是冠心病的主要危险因素。以血管内超声为评价手段，观察直接输入重组apoA—IMilano磷脂脂质体 (重组HDL) 对急性冠脉综合征的影响。结果显示，冠脉斑块发生迅速而明显的消退。这些资料强烈支持干预HDL—C是动脉粥样硬化性疾病防治的又一重要策略。

升高HDL—C包括改善生活方式和药物治疗两个方面，而前者是最基本的措施。现代文明促进了一些不良生活方式的盛行，如高脂饮食、活动减少、肥胖和吸烟等。而这些大部分与低HDL—C有相关。摒弃不良习好．提倡健康的生活方式．不但对于血脂异常的改善，而且对于冠心病的防治具有深远影响。升高HDL—C的药物有烟酸、贝特和鱼油，新的药物也在研发之中。至于何时采用药物治疗，ATPlll 充报告指出高危病人伴有低高密度脂蛋白胆固醇时，应考虑加用贝特或烟酸。

参考文献略。摘自《血脂与健康》

作者简介：胡大一，男，主任医师、教授、博士生导师，国家突出贡献专家、享受政府专家津贴。现任同济大学医学院院长、首都医科大学心脏病学系主任、北京大学人民医院心研所所长、心内科主任，首都医科大学心血管疾病研究所所长，首都医科大学北京同仁医院心血管疾病诊疗中心主任。任中华医学会心血管病分会副主任委员、中华医学会北京心血管病分会主任委员、中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会主任委员、中国医师学会循证医学专业委员会主任委员、北京市健康协会理事长、北京医师协会副会长及美国心脏病学院会员。

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