50岁以上高血压患者是否都应该使用阿司匹林? （二）

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50岁以上高血压患者是否都应该使用阿司匹林? （二）

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二、50岁以上人群应该使用阿司匹林吗?　　
　　 1989年发表的22071名美国内科医师自己参与的内科医师健康研究显示,阿司匹林使健康男性首次心肌梗死发生率下降44%(P<0.0001),亚组分析显示与40~49岁年龄组相比,50岁以上所有年龄段受试者均显著获益(P=0.02)。2005年发表的49876名美国女性医务工作者亲自参与、历时10年的女性健康研究显示,阿司匹林使45岁以上健康女性(10年ICVD风险仅2.3%)首次脑梗死发病率下降24%(P=0.009)。上述2个研究奠定了45~50岁以上人群大部分应该使用阿司匹林的循证医学基础,许多国外专家据此提出50岁以上绝大部分人群应该使用阿司匹林并对此展开了讨论。　　
　　我国“十五攻关”资料显示,45~55岁年龄段10年ICVD风险为1.64%(男)和3.88%(女),55~60年龄段则分别为4.24%和5.77%,如果考虑心绞痛风险(+3%~4%),则绝大部分人群风险已超过6%的指南标准(美国50~55年龄段平均风险为8%),如无禁忌证,我国50岁以上人群同样可能具有使用阿司匹林一级预防的指征。　　
　　 三、高血压患者是否应该使用阿司匹林?　　
　　 18790例高血压患者参与的HOT试验结果显示,阿司匹林使血压控制良好(目标舒张压<90 mmHg)的高血压患者心血管事件降低15%(P=0.03),心肌梗死降低36%(P=0.002)。亚组分析表明肌酐增高(>1.3 mg/dl)亚组和基线血压较高的亚组(收缩压≥180 mmHg,或舒张压≥107 mmHg)获益更加明显,同时致命性出血和颅内出血均无显著增加(P=NS),但非致命胃肠道出血显著增加(P<0.001)。2005年女性健康研究同样显示高血压亚组卒中和脑梗死下降更显著,分别达24%(P=0.04)和27%(P=0.02)。　　
　　为了降低出血风险,高血压患者服用阿司匹林前的血压控制非常重要。Meade等观察了5499例患者,阿司匹林获益主要来自血压控制良好者(收缩压<145 mmHg),血压>145 mmHg者获益与风险基本抵消。结合上述HOT结果,JNC7和ESC/ESH等指南推荐:阿司匹林应用于血压控制良好的50岁以上、冠心病风险中度增高、或血肌酐中度增高、或基线血压较高的高血压患者。　　
　　 四、阿司匹林与出血　　
　　一级预防6项试验荟萃分析显示,小剂量阿司匹林不增加颅内出血发生率,每1万例患者每年颅内出血绝对值增加为-1.2~+2例。胃肠道出血增加,每1000例患者治疗1年增加0.4~1.7例,发生的绝对值较小,而致命性胃肠道出血与安慰剂比无差异。出血是所有抗血小板药物的并发症,2004年Victor等荟萃分析33万例患者,结果显示阿司匹林出血发生率随剂量增加而增加,100 mg/d以下剂量阿司匹林总出血发生率低于血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂和氯吡格雷,强调了应用小剂量(75~150 mg/d)的重要性。　　
　　五、50岁以上的中国高血压患者是否应该使用阿司匹林?　　
　　我国50岁以上高血压患者是否需要应用阿司匹林?如果该患者有ICVD病史,则属于二级预防范畴,只要无禁忌证且血压控制良好,应该使用阿司匹林。若为单纯高血压病,根据武阳丰等“十五攻关”评分表,可以推测50岁以上单纯高血压病人群(不伴其他危险因素)10年ICVD风险(包括心绞痛,+4%)分别为>6.1%(男)和>5.8%(女),绝大部分达到指南6%标准(Framingham评分为9%,高于我国)。因此对于我国50岁以上高血压患者,只要无禁忌证且血压控制满意,绝大部分男性应该使用阿司匹林,而女性适用比例则略低于男性。需要指出的是高血压患者合并其他危险因素的比例较高,如合并吸烟(尤其男性)、体质指数(BMI)>24、高血脂等的比例均分别在30%以上,此类患者风险更高,使用阿司匹林指征更强。　　
　　即使<50岁的高血压病患者,如合并其他危险因素(吸烟、糖尿病、高血脂、腹型肥胖、冠心病家族史等),其10年ICVD风险仍可能高于6%,同样需要考虑应用阿司匹林。　　
　　 六、小结
　　综上所述,就二级预防而言,无禁忌证的动脉粥样硬化疾病患者应该长期使用75~150 mg/d的阿司匹林。一级预防需综合考虑获益风险比,如10年缺血性心血管病风险≥6%~10%,且无禁忌证则应考虑使用阿司匹林。针对我国50岁以上高血压患者,如无禁忌证且血压控制满意,绝大部分患者应该使用阿司匹林。　　
　　阿司匹林的另一优势体现在经济效益学,Marshall等研究显示,使用阿司匹林治疗避免1例心脑血管事件的综合费用为3500英镑,而使用降压药物、氯吡格雷或辛伐他汀避免1例事件花费分别为阿司匹林的5.28、17.14和17.54倍。阿司匹林是人人都能负担得起的药物,作为一个发展中国家,如何指导患者合理使用这一价廉物美的药物,是我们每位医生肩负的责任。（胡大一）

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