8月30日，支架领域迄今最大规模的随机对照研究NorStent结果在ESC2016发布，新一代药物洗脱支架(DES)相对于同时代的裸金属支架(BMS)而言，优势并不如预期明显。该研究同步发表于《新英格兰医学杂志》。

      一石激起千层浪。该结果意味着什么?我们邀请专家深入解读。 

国家心血管病中心中国医学科学院阜外医院颜红兵  徐波 

        普遍认为，新一代DES较BMS能够有效预防再狭窄，较第一代DES还可以降低支架内血栓发生率，其获益可以转化为降低死亡率和心肌梗死发生率。然而，在ESC 2016上公布的比较新一代DES与BMS的随机临床试验(NorStent)显示，在接受冠状动脉介入治疗的患者中，应用新一代DES并不能较BMS降低全因死亡率和心肌梗死联合终点，但是能够降低再次血运重建治疗率。初看起来其结果似乎令人吃惊，但是仔细分析后发现结果其实合理。

·研究方法与结果

       NorStent研究将9013例稳定或不稳定冠状动脉疾病(CAD)患者随机分为DES组(n=4504)或BMS组(n=4509)，其中DES组中有96％的患者接受依维莫司或佐他莫司洗脱支架置入。主要终点为随访中位数5年时的全因死亡和非致死性心肌梗死，次要终点为再次血运重建治疗、支架内血栓和生活质量。

        随访6年时，DES组主要终点发生率为16.6％，BMS组为17.1％(HR=0.98，P=0.66)，两组之间没有区别。DES组6年再次血运重建治疗率为16.5％，BMS组为19.8％(HR=0.76，P<0.001)，有显著差异。明确的支架内血栓发生率分别为0.8％和1.2％(P=0.0498)。两组生活质量评估没有差异。

·研究的意义

      第一，这项研究的重要意义是澄清了在当今DES时代BMS价值不大的错误结论。这一结论源自于统计效力不足或观察性研究或meta分析的结果。NorStent是迄今规模最大、在来者不拒患者中(其中心肌梗死患者占一半以上)比较新一代DES与BMS的随机试验，反映了临床实践。 

      然而，在解读该试验结果时要意识到实施NorStent研究的几个背景：①该研究使用新一代薄支架丝BMS。其设计和金属成分得到很大改进，明显优于最初的BMS；②腔内影像技术的广泛应用，大大提高了支架置入的效果；③应用现代抗栓治疗和他汀治疗对试验结果的影响；④介入术者整体水平的提高。这些都是过去比较DES与BMS的试验无法比拟的，因此NorStent的结果并不令人吃惊。

        第二，该研究再次证明，新一代DES对于降低靶病变血运重建率(5.3％对10.3％，P<0.001)、所有血运重建率(16.5％对19.8％，P<0.001)和肯定的支架内血栓率(0.8％对1.2％，P=0.0498)优于最新的BMS。但是，BMS组的临床事件率明显低于大多数人的预期结果，并且两组的支架内血栓率均很低。

        第三，Notstent是一项将改变指南的研究，将支持现行指南在大多数患者选择新一代DES并且可以考虑缩短双联抗血小板治疗(DAPT)时间的建议，强化在那些有高危出血风险或需停用DAPT或需三联抗栓治疗的患者应用新一代BMS的建议。遗憾的是，中国市场上新一代BMS几乎消失，这种状况亟待改变。

·研究的不足

        NorStent研究者总结该试验有几点不足：①这是一项开放的大规模多中心研究，因此有其固有的缺点；②DES组95％的患者使用的是依维莫司或佐他莫司洗脱支架，不能代表所有新一代DES；③采用评价支架效力较差的“西雅图心绞痛问卷”评估生活质量；④主要终点没有包括更有预后意义的围术期心肌梗死。

        此外，我们期待进一步分析NotStent亚组研究结果的发表，例如在不稳定冠状动脉疾病、糖尿病和肾功能不全等患者中的应用结果。

上海交通大学医学院附属仁济医院 何奔 

       在讨论该研究之前，其结果引起我的第一反应就是作家纪伯伦的一句名言“Wealready walked too far，down to we had forgotten why embarked”，我们走得太远，以至于忘了当初为什么出门。不管生活中，还是学术领域，事实往往惊人地相似，难道不是这样吗?

·简要回顾支架发展历程

      支架的发明是干什么用的?支架首先是用来应对夹层的，早年经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)，斑块被球囊扩张以后，有可能导致撕裂、夹层，阻碍血流，这种情况在术后24小时内最容易发生，往往导致心肌梗死等更严重后果。支架在这一需求背景下应运而生而且非常有效，它使介入医生能睡安稳觉。那个时代的介入还有一个令人困惑的问题是再狭窄，随后欧美分别做了2项著名的试验(BENESTENT、STRESS)，发现支架与单纯球囊扩张相比，能够降低再狭窄(从40％～50％降低到20％～30％)。因此，支架的使命就从术中覆盖撕裂夹层逐渐转向降低再狭窄了。

      后来，支架被涂上抑制增生的药物。即药物洗脱支架。为什么洗脱呢?因为需要聚合物让药物逐渐释放。接下来，大家发现聚合物也是多余的，最好能降解掉，特别是发现DES有晚期血栓风险后，人们对聚合物大有不除之不快的感觉，这之间也有许多研发，包括纳米技术打孔承载药物、血管腔面壁面分别给不同浓度药物等。近年来，人们重拾了20年前的概念，为什么不把整个支架都降解?在完成支撑血管的使命后，支架最好不要存在。

      当然，在这些研发过程中，人们对支架寄予厚望，在2003年SIRIUS试验发现DES令人惊讶地降低再狭窄效果后，里昂（Martin Leon）教授曾预测，不到5年，支架上可携带血流感应装置。一旦血流不够可以报警，医生可在体外程控等美好愿景。这些曾让人血脉贲张，以为有了药物支架，冠心病这一顽症已经被攻克了。我们赋予了支架太多、不该它承载的历史使命。甚至把冠脉介入术都简化成了“支架”二字。然而回溯历史，支架的出现并不是用来“治愈”冠心病的，是时候返还它的本来面目了。我们对支架的长期着迷，产生了今天它包治百病的错觉，使得我们自己一再失望。我想这就是该研究带来的基本启示。

·这是一项怎样的研究?

        这是来自挪威的全国性研究。旨在真实世界中比较BMS与DES两者的长期临床结局。研究共纳入9013例稳定性冠心病或急性冠脉综合征患者(平均63岁，75％为男性)，无支架置入史，无分支病变需要双支架，无DAPT或抗凝治疗禁忌证。

        平均6年的主要复合终点发生率两组相似，BMS组16.6％对DES组17.1％。两组在活动耐力、心绞痛发作频率和6个月生活质量等方面的改善程度也相似，这种状态在随访中始终稳定。另一方面，DES组相较BMS组有更低的靶病变再次血运重建率(5.3％对10.3％)，任何形式的再次血运重建率也更低(16.5％对19.8％)。明确的支架内血栓形成发生率两组间并无显著差异(0.8％对1.2％)。

·这个结果令人意外吗?

        不，正如我们前面所述，DES与BMS比较，有很多临床试验也并不显示其在死亡等硬终点上有差别；该研究作为大样本的随机对照研究，应该说基本符合预期，DES主要降低了再血管化率(16.5％对19.8％，相对危险降低了16.6％)；实际上应该说DES还有额外的超过预期的表现，那就是支架内血栓的发生率反而低于BMS(0.8％对1.2％)，尽管只达到边缘性的统计学意义(P=0.0498)。当然，在解读该研究时，应注意到，尽管有近一半的B2/C类型病变。但整体病变复杂性不高，分叉病变只占15％左右且排除了双支架，慢性完全闭塞(CTO)只占4％左右。同时，尽管每位患者平均置入1.6～1.7枚支架，但总的支架长度仅26.9～28.5 mm；这些都提示病变复杂程度不高。可以想像，病变越简单，DES与BMS的差别越小。

·研究将改变临床实践吗?

        不，我并不认为这项研究是一个支持广泛使用BMS的研究，也不认为它会改变目前的临床实践。我们仍然会在一些特定的患者中使用BMS，比如，有预期要进行择期非心脏外科手术的患者，无法坚持服用双联抗血小板药物的患者。当然，该研究没有指出目前挪威使用的BMS类型，有可能都是钴镉合金平台的裸支架，因此，它有着相对并不是那么高、与DES差别不那么大的6年血运重建率(19.8％)。当然，我们不要忘了在世纪之交前后的一段时间，钻镉合金裸支架平台曾经像夜空中的一颗流星，耀眼地闪烁过。尽管很快被DES的光芒所覆盖。

        这项研究结果。更多地勾起我们对昔日裸支架的怀念，好的裸支架不应该在市面上消失，它有自身存在的价值，仅此而已。