冠心病是一种由冠状动脉器质性(动脉粥样硬化或动力性血管痉挛)狭窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧(心绞痛)或心肌坏死(心肌梗塞)的心脏病，亦称缺血性心脏病。冠心病（CAD）是威胁人类健康的主要杀手。随着人民生活水平提高，我国心血管病发病率和死亡率逐年上升。WHO全球疾病负担研究结果预示，2020年中国因心血管疾病死亡的人数将达400万/年。

目前治疗CAD的主要药物为抗血小板药物、调脂药物、降压药物和冠脉扩张药物。其中常用降压药物有三类，即β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和钙拮抗剂（CCB）。CCB，特别是长效CCB，在平稳控制血压、抗冠脉粥样硬化以及减少CAD事件方面都有其独特的优势。对于伴有高血压的CAD患者，应用CCB治疗获益会更多。

近10年来，基于循证医学研究，CCB在CAD治疗中的地位不断提升。2007年，基于ACTION研究（硝苯地平控释片治疗冠心病国际研究）的结果，我国《慢性稳定性心绞痛诊断治疗指南》推荐长效二氢吡啶类CCB为合并有高血压的CAD患者初始治疗药物。

最新研究亮点1ACTION研究ISH亚组

ACTION研究是在CAD最佳药物治疗（如阿司匹林、他汀类药物、β受体阻滞剂等）的基础之上加用硝苯地平控释片，观察对稳定性心绞痛患者预后的作用。其良好的数据库使研究者可进一步对临床相关问题进行深入分析，以明确硝苯地平控释片对单纯收缩期高血压（ISH）患者的疗效，和硝苯地平控释片与肾素-血管紧张素系统（RAS）阻滞剂联合治疗的作用。研究纳入7665例稳定性心绞痛患者，对其中2303例基线时存在ISH患者的分析显示，与对照组相比，硝苯地平控释片治疗组患者的大多数终点事件风险均显著下降，包括主要疗效终点事件风险下降18%（P<0.03），任何心血管事件发生风险降低22%（P<0.01），新发心力衰竭风险降低40%（P<0.01）（图1）。在获益的同时，硝苯地平控释片组患者收缩压和舒张压分别降低4.7mmHg和3.3mmHg。对1732例基线时接受RAS阻滞剂（ACEI或ARB）治疗患者的分析显示，与对照组相比，硝苯地平控释片治疗组多个终点事件显著减少。其中，任何心血管事件发生风险降低20%（P<0.05），死亡、任何血管事件和再狭窄风险降低16%（P<0.05），需冠脉造影风险降低22%（P<0.01）。在获益的同时，硝苯地平控释片组收缩压和舒张压分别下降3.2mmHg和2.3mmHg。研究表明，症状性CAD和ISH患者在推荐的治疗方案基础上，加用硝苯地平控释片可以显著降低心血管事件。

最新研究亮点2ENCOREⅡ研究

ENCOREⅡ研究（硝苯地平与西立伐他汀对内皮功能恢复评估研究Ⅱ）是一项评估硝苯地平控释片对CAD患者冠脉内皮功能及斑块形成影响的随机、双盲、安慰剂对照研究。研究对象是行经皮冠脉介入术治疗，对乙酰胆碱试验未显示冠脉扩张的患者，在最佳他汀类药物治疗基础上，随机分为硝苯地平控释片组和安慰剂组。18~24个月的观察发现，硝苯地平控释片组乙酰胆碱介导的内皮血管收缩功能显著改善（14.0%对安慰剂组7.7%；P<0.0088），且高密度脂蛋白（HDL）显著升高（3.6mg/dl；P=0.026）。ENCOREⅡ研究不但再次证实了ENCOREⅠ研究中硝苯地平控释片的内皮功能改善作用，而且发现硝苯地平控释片有提高HDL的作用，为CCB保护动脉，减少CAD终点事件提供了新的支持和依据。

CCB治疗CAD的临床证据回顾

CCB治疗CAD的证据已覆盖冠脉粥样硬化全程

冠脉粥样硬化是从出生即开始的进展性疾病，病程短则几年，长则可达几十年。循证医学研究证实，硝苯地平控释片可提供动脉粥样硬化（AS）全程保护作用，延缓AS进展。

血管内皮功能紊乱是冠脉粥样硬化的始动因素，贯穿于病程始终。ENCORE研究证实硝苯地平控释片可有效改善血管内皮功能；INTACT研究（国际硝苯地平抗动脉粥样硬化疗效研究）证明硝苯地平可抑制AS斑块的形成；INSIGHT研究（作为高血压治疗目标的国际硝苯地平缓释片干预研究）证实硝苯地平控释片治疗可明显延缓冠脉钙化的进展。这些证据都说明，CCB在减少冠脉粥样硬化钙化上确有独特的血管保护作用。

硝苯地平控释片的循证医学证据不仅覆盖了内皮损伤阶段、冠脉轻中度狭窄阶段，并且覆盖了冠脉中重度狭窄阶段（图2、表1）。对ACTION研究入组人群平均4.9年的观察，不但证实了硝苯地平控释片长期应用的安全性，也使其成为唯一循证医学证明可减少CAD患者新发心力衰竭（29%，P=0.015）和卒中（28%，P=0.0063）的CCB。JMIC-B研究（日本心血管疾病多中心研究-B）则入选了1888例经冠脉造影证实冠脉狭窄>75%的中重度CAD患者，结果显示硝苯地平缓释片降低一级终点事件（心血管事件和死亡率）与ACEI相当（P=0.75）。

CCB治疗CAD证据覆盖伴有多种并发症的人群

ACTION研究至今依然是CCB在CAD领域规模最大、观察时间最长、设计最为严谨的临床试验。入选患者中，包含了伴有多种合并病（高血压52%、ISH33%、糖尿病7%、肾功能损害37%）的CAD人群（表2）。各亚组分析均证实硝苯地平控释片益处显著，安全性好。

由此可见，对于CAD患者，硝苯地平控释片具有完整的循证医学证据链，提供了“全程”保护，为伴有各种合并病的CAD患者提供了安全有效的治疗。与硝苯地平控释片相比，其他CCB虽然也有这些方面的研究，但样本量较小，规模远不及ACTION研究（表1）。

小结

硝苯地平控释片是目前CCB在冠心病领域证据最多最充分的药物，可用于冠心病的不同发展阶段，是唯一拥有治疗中重度CAD循证证据的CCB。硝苯地平控释片适用于广泛的冠心病人群，是唯一有循证证据用于合并糖尿病、肾病、房颤CAD患者的CCB。硝苯地平控释片也是目前唯一被证实能够减少CAD卒中、新发心衰的CCB。

2009年公布的两项研究证实，对于CAD合并ISH患者，使用硝苯地平控释片获益更多；对于行PCI的CAD患者，硝苯地平控释片可显著改善冠状动脉内皮功能。因此，依据循证医学证据合理选择CCB，全面优化降压治疗，才能让冠心病患者获益最大化。

硝苯地平控释片与其他药物相互作用： 1.与硝酸酯类合用，控制心绞痛发作，有较好的耐受性。 2.与?-受体阻滞剂合用，绝大多数患者对本品有较好的耐受性和疗效，但个别患者可能诱发和加重低血压、心力衰竭和心绞痛。 3.与洋地黄合用，可能增加血地高辛浓度，提示在初次使用、调整剂量或停用本品时应监测地高辛的血药浓度。 4.与蛋白结合率高的药物合用，如双香豆素类、苯妥英钠、奎尼丁、奎宁、华法林等，这些药的游离浓度常发生改变。 5.与西米替丁合用，本品的血浆峰浓度增加，注意调整剂量。 6.葡萄柚汁与本品同服时，本品的Cmax及AUC增加。