糖尿病合并心血管病变是糖尿病最严重最突出的问题，约占糖尿病死亡原因的80%左右。随着患者年龄的增长，由无痛心肌梗死造成的糖尿病死亡率直线攀升。那么，无痛心肌梗死有没有监测和预防的办法呢？北京安贞医院内科主任李雅君教授就这个问题做了回答。    

记者：无痛心肌梗死有什么特点？    

李雅君教授(以下简称李)：急性心肌梗死的典型症状是胸骨后压榨性疼痛，但临床上有相当一部分心肌梗死患者从起病、发展均表现为非典型症状，或无任何症状，而心电图改变延迟、特异性心肌酶CK-MB、肌钙蛋白Ⅰ或T、肌红蛋白有明显改变。这类患者因无心肌梗死的特征表现而称为无痛性心肌梗死，又称不典型心肌梗死。    

急性无痛心肌梗死可导致猝死。猝死是指自然发生出乎意料的忽然死亡，WHO定为6小时以内的死亡，但也有人将1～24小时内的死亡都归为猝死。心脏猝死一半由冠心病所致，病人发病前短时间内无先兆症状而未引起警惕。    

记者：无痛心肌梗死的发病几率有多高？    

李：急性心肌梗死多在冬、春季发病，与寒冷、气候变化有关。发病常于安静或睡眠时，以晨6～12时最多。有报道死于心肌梗死者，25%生前未能诊断。在我国，无痛性心肌梗死的发病率占心肌梗死总数的1/6～1/3。在一组急性心肌梗死病人研究中，10%没有疼痛，10%有非常轻微疼痛或不典型的疼痛。另有报道，小于60岁者发生无痛性心肌梗死占10.25%，60～79岁为25.11%。心肌梗死多见于老年人以及糖尿病患者(尤其女性糖尿病患者更易表现为无痛性发作)，由于多数糖尿病患者的病程较长，且血糖高时无特殊不适症状，因此不被患者重视，血糖控制欠佳，甚至有些患者最初确诊糖尿病时就已出现糖尿病慢性并发症，其中很多初诊的糖尿病患者已经合并冠心病。    

记者：哪些情况下可能会发生无痛心梗？    

李：糖尿病患者最严重而突出的并发症为心血管病变，约占糖尿病人死亡原因的80%左右。无痛性心肌梗死发病后常无明确的胸痛表现，而仅表现为脸色苍白、神志漠淡、食欲减退或者恶心呕吐、血压下降等。这是由于年迈疼痛反应迟钝，或因糖尿病患者自主神经调节异常，或因病情来势凶猛，心肌忽然大块坏死，不能引起疼痛所致。为此，对于上述患者，一旦出现以下表现(不一定自诉心脏不适)，应急做心电图检查，首先除外心肌梗死。    

1.以胃痛表现的心肌梗死多见于老年人，自诉上腹部不适，并可含糊诉说恶心、呕吐、反酸、烧心等。    

2.以心慌、气短、咳痰表现的心肌梗死发生后可造成不同程度的心肌坏死而影响心脏的收缩功能，甚至将引起心力衰竭。因此凡遇到冠心病、高血压患者突然出现胸闷、咳嗽、吐白色痰、不能平躺者，应考虑发生急性心肌梗死的可能。    

3.以突然晕倒或抽搐表现的心肌梗死是一种比较严重的心肌梗死类型。由于心肌受损后，心电活动紊乱，极易造成心律失常，如室外性心动过速、心房纤颤等，会使病人发生昏厥或抽搐，遇到这种情形，应立即予以体外心脏挤压，待病人苏醒后，立即送医院诊治。    

4.其他特殊表现的心肌梗死。临床实践中，尚有部分急性心肌梗死患者的症状和体征极为隐蔽，如表现为咽喉疼痛、牙痛、颈背痛、腹泻等，似乎与心脏病风马牛不相及，但对于中年以上的病人，如果反复出现或上述症状突然加重时，也应该想到急性心肌梗死的可能。    

记者：无痛性心肌梗死发病前有哪些症状？怎么处理？    

李：为防止对无痛性急性心肌梗死诊断失误，在临床中遇到下列情况，应及时做心电图检查和血清酶学检查：①中年以上患者，突然出现胸闷、呼吸困难、大汗、极度疲乏、恐惧感、濒死感、周围循环衰竭。②突发性意识障碍、昏厥、抽搐、偏瘫，伴有心率异常者。③突发性头痛、颈痛、咽痛、牙痛、腰肢体剧痛，上腹疼痛伴恶心、呕吐等体征与检查不符者。④心悸、心律失常、血压改变、心脏听诊心音减弱，尤其是第一心音减弱。⑤原有糖尿病、高血压、大手术后病人，忽然呼吸困难、大汗、血压降低。⑥心电图检查有异常改变，疑心肌梗死者，应进行心电图动态观察。    

记者：请您给糖尿病患者一些预防无痛性心肌梗死发生的建议    

李：对于患有冠心病心绞痛或者冠心病危险因素(包括高脂血症、高血压、肥胖、代谢综合征及长期吸烟嗜酒等)的糖尿病患者，应尽力预防心肌梗死的发生，在日常生活中要注意以下几点：    

1.避免搬运过重的物品。因为搬抬重物时要弯腰屏气，这对呼吸、循环系统的影响与用力屏气大便类似，是老年冠心病病人诱发心肌梗死的常见原因。    

2.放松精神，愉快生活，对任何事情泰然处之。    

3.洗澡要特别注意。不要在饱餐或饥饿的情况下洗澡。水温最好与体温相当，水温太热可使皮肤血管明显扩张，大量血液流向体表，可造成心脑缺血。洗澡时间不宜太长，洗澡间一般闷热且不通风，在这样环境中人的代谢水平较高，极易缺氧、疲劳，老年冠心病人更应注意。    

4.气候变化时要当心。在寒冷等影响下，冠状动脉可发生痉挛并继发血栓而引起急性心肌梗死。气候急剧变化，气压低时，冠心病病人会感到明显的不适。国内资料表明，持续低温、大风、阴雨是急性心肌梗死的诱因之一。所以每遇到气候恶劣时，冠心病病人要注意保暖或适当加服硝酸甘油类扩冠药物进行保护。    

5.保持大便通畅，避免用力大便。    

6.避免饱食，避免剧烈运动及大汗，合并冠心病者应在医生指导下合理运动。    

7.糖尿病患者，尤其是老年人，易发生低血糖而诱发心绞痛或是心肌梗死，最好随身携带急救卡，标明姓名、年龄、所患疾病，以便得到路人及时救助。病史较长的糖尿病患者应定期(0.5～1年)检查心电图，必要时应作平板运动试验或动态心电图24小时跟踪检查，以便及时发现早期冠心病、无症状性冠心病，防患于未然。